協賛男性登録フォーム(2025/5/17,18 精子提供者募集)

本名：

メールアドレス：

電話番号：

提供日時と場所：
場所の詳細は追ってメールアドレスに連絡
2025/5/17(土) 15:30分頃　新宿駅付近2025/5/18(日) 15:30分頃　新宿駅付近

血液型：
O型

身長：
170cm以上である

体型：
痩せ型普通体型

年齢：

国籍：
日本

人種的ルーツ：
日本

提供方法：
シリンジ法

容器：
持参する

遺伝疾患の有無：
自身にも親族にもない

性病検査結果：
※最後に性的接触があった日から1カ月以上後のもの

精液検査結果：

出費を知る権利の保障①：
※名前と顔が分かる身分証（免許証、社員証など）

出費を知る権利の保障②：
※上記とは別の身分証（保険証、住民表など）

交通費：
ドナーが負担する

精子提供の謝礼：
求めない

今回の提供で妊娠に至らない場合があること：
理解した

生まれた子どもの情報を得られないこと：
理解した

提出書類の保管と出自を知る権利の保障：
頂いた個人情報は今回の精子提供に関する事柄以外には使用しません。
生まれた子どもが提供者に会いたいと申し出た場合には、入力頂いたメールアドレスもしくは電話番号に連絡いたします。
もし、メールアドレスおよび電話番号とも不通となっている場合には、頂いた個人情報を提供先のご家庭に共有(※)いたします。
※子どもが成人を迎えるまでは顔写真および名前、成人後は全ての個人情報を共有いたします。
同意する